病院紹介
診療記録等の
開示手続きについて

当院では「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療録等の開示を行っています。

開示の請求方法

  1. 開示を希望される方は、当院所定の開示依頼書をご記入いただき、受付にお申し出ください。担当者が伺います。
    また、開示依頼は来院後のご記入も可能です。
    但し、土曜の午後・日曜・祝日は対応出来かねますのであらかじめご了承ください。

    ●開示までの流れ＜PDF＞

開示請求ができる方

  1. 重要な個人情報を扱うため、開示依頼は下記の方からのみとさせていただきます。原則直接来院し、請求していただくことになっていますが、来院が困難な場合はご相談ください。
    ①本人
    ②法廷代理人
    ③本人の世話を行う親族及びこれに準ずる方
    ④本人が依頼した代理人
    ⑤遺族(配偶者、子、父母およびこれに準じる方)

開示に必要な書類等

  1. 1

    当院所定の診療記録開示依頼書 ＜PDF＞

  2. 2

    本人の身分証明書（運転免許証、旅券等）

  3. 3

    本人以外が請求する場合
    ①委任状 ＜PDF＞
    ②患者さん本人との関係を証明する書類
    ③開示請求者の身分証明書

開示を拒みうる場合

  1. 1

    患者さん本人の心身を著しく損なうことが懸念されるとき

  2. 2

    対象となる個人情報の開示が、第三者の利益を害する恐れがある場合

  3. 3

    対象となる診療情報が第三者から得た情報で、当該第三者の了解が得られない場合

  4. 4

    その他、開示を不適当とする相当な事由がある場合

開示の費用

  1. 開示手数料　※診療録の写しを希望しない場合は不要

    枚数 電子カルテのみ 紙カルテを含む
    1～10枚 220円 440円
    11～50枚 1,100円 2,200円
    51～100枚 2,200円 4,400円
    101枚以上 22円×枚数 44円×枚数

    医師の説明（1回につき/30分以内）　3,300円
    CD-ROM（1枚につき） 1,650円
    要約書　4,400円
    ※表示価格はすべて消費税込



    その他ご不明な点は下記担当者までお尋ね下さい
    大久保病院　診療情報管理室
    TEL：0974-64-7777
    Mail：sinjyoukan@okubo-hp.com